Approccio medico

L’esame medico

Parlando di costi in termini di salute di frequente le vittime vanno incontro a fenomeni di auto-biasimo che, spesso, finisce col trasformarsi in depressione conclamata, talora sfociante nel suicidio. Altri disturbi che tendono a presentarsi sono quelli legati agli stati d’ansia: dal disturbo ossessivo-compulsivo, al disturbo di panico, al disturbo d’ansia generalizzata. Alcune vittime derivano sintomi di tipo dissociativo (con derealizzazione ed amnesia, torpore emotivo e alterazione della stessa identità); altre vanno incontro a disturbi somatoformi quali ipocondria, disturbo algico e dispareunìa e, spesso, alcune restano vittime di disturbi del comportamento alimentare, quali anoressia e bulimia nervosa, lo smodato consumo di alcol o ricorso a sostanze stupefacenti, con disastrose conseguenze a lungo termine. Guardando alle ripercussioni prettamente fisiche di frequente riscontro sono le lesioni a carico della cute del collo e del volto (abrasioni, fratture, traumi dentari, morsi) e del seno (abrasioni o lacerazioni, specie del capezzolo). Altrettanto importanti, oltre che patognomoniche, sono le lesioni della regione genito-anale; nel tempo, inoltre, si possono manifestare disturbi di tipo ginecologico o infettivo.

Indicatori di abuso sessuale

Segni fisici:

• ferite, contusioni, graffi non accidentali ai genitali, al seno, sulle cosce, al sedere
• ferite anali, dilatazione dell’ano, insufficiente tono sfinterico
• presenza di liquido seminale sul corpo o sugli indumenti
• indumenti intimi lacerati o macchiati di sangue
• ferite alla bocca o in gola, infiammazioni e infezioni
• perdite vaginali, dolori e infiammazioni della zona genitale
• presenza di malattie sessualmente trasmissibili
• gravidanze molto precoci, di cui viene tenuta nascosta la paternità
• difficoltà nel camminare, nel fare attività fisica o nel sedersi

Segni comportamentali:

• problemi emozionali come improvvisi cambi d’umore, sensi di colpa e di ansia, di vergogna, di impotenza, passività, pianti improvvisi
• alterazioni delle abitudini alimentari ( anoressia, bulimia)
• inadempienza scolastica e assenze scolastiche ingiustificate
• crollo nel rendimento scolastico
• tentativi di suicidio, fughe da casa, abuso di sostanze stupefacenti e alcool
• fobie, malesseri psicosomatici, atteggiamenti isterici
• disturbi del sonno
• paura degli adulti o atteggiamento deduttivo, spesso sessualizzato, nei loro confronti
• incapacità di stabilire relazioni positive con i compagni, isolamento sociale
• atteggiamenti ribelli, provocatori
• enuresi
• depressione, malinconia, angoscia, incubi, ossessioni
• autolesionismo
• masturbazione compulsiva, dolorosa, intrusiva
• confidenze relative all’aver subito avances o abusi sessuali
• disegni o atti che suggeriscono la conoscenza di esperienze sessuali inappropriati all’età
• rifiuto delle visite mediche di screening o di spogliarsi per la partecipazione ad attività sportive
• negli adolescenti promiscuità sessuale, prostituzione, gravidanze precoci.

Alla luce di quanto detto e delle recenti disposizioni legislative in fatto di violenza sessuale, (ad opera sia dello Stato sia della Regione Toscana), affinché le strutture ospedaliere e il personale sanitario siano in grado di essere realmente utili nella campagne di prevenzione e lotta alla violenza sessuale sulle donne, è stato elaborato uno specifico “protocollo operativo”.

Anzitutto, sarà opportuno creare un “Gruppo di Coordinamento”, il quale dovrà essere composto da varie professionalità dell’ambito sanitario: almeno un medico di pronto soccorso, un ginecologo, un medico di laboratorio, un infettivologo, uno psichiatra, uno psicologo, un assistente sociale e un medico legale. Una volta istituito il tavolo di lavoro, sarà cura del predetto Gruppo “mappare” le risorse interne pertinenti ai reparti/dipartimenti a cui afferiscono le figure mediche sopracitate, al fine di comprendere quali sono gli effettivi mezzi di cui dispone la struttura ospedaliera in questione. Quindi, sarà opportuno concertare insieme al personale infermieristico un “protocollo operativo interno” (seguendo le linee guida dell’OMS e le maggiori esperienze già sviluppatesi sul territorio nazionale), da attuare in queste situazioni. Si dovrà predisporre una stanza, il materiale occorrente (kit ginecologico e medico-legale) e l’apposita cartella clinica e formare nel tempo il personale e fare in modo che vi siano sempre in servizio persone formate, nonché promuovere periodicamente attività di monitoraggio del servizio, al fine di migliorare le performances ed essere inseribili nella relazione che l’Italia dovrà presentare all’OMS.

Al presentarsi presso la struttura ospedaliera di una vittima di violenza sessuale, si dovranno effettuare le seguenti prestazioni:

1. accettazione e accoglienza al P.S. o all’ambulatorio della ginecologia (conducendo la donna nell’apposita stanza e iniziando l’iter della visita medica);
2. inizio della visita della paziente, facendo ben attenzione a tutte le fasi precedentemente descritte e annotando il tutto nell’apposita cartella clinica (previo consenso). In questa fase, sarà opportuno fare riferimento alle varie figure professionali facenti parte del “Gruppo di Coordinamento” e richiederne eventuali consulenze;
3. presa in carico e follow-up della paziente, possibilmente effettuando le visite di controllo nell’ambulatorio ginecologico (in cui verrebbero conservate le cartelle), sotto la “guida” e il coordinamento dei consultori (obiettivo che la Regione Toscana sta cercando di attuare).

Il Gruppo di Coordinamento, seguendo il protocollo, deve essere in grado di garantire un’adeguata assistenza alla vittima di violenza sessuale realizzando una “Rete Antiviolenza Interna”.

Il passo successivo da compiere, per garantire la massima tutela alle vittime, consiste nel costruire una rete di comunicazione con le forze dell’Ordine, le Istituzioni Giudiziarie, gli Avvocati, le Associazioni e gli Organismi Sociali di Accoglienza e Sostegno, così da dare vita ad una “Rete Antiviolenza Esterna”, secondo il seguente schema operativo.

Anzitutto, la visita medica si dovrà svolgere in un ambiente tale da garantire la massima riservatezza utilizzando un kit appropriato (inclusa una cartella clinica ad hoc); la prima parte della visita dovrà comprendere: l’anamnesi, che deve rilevare anche le reazioni di ordine psichico in atto e potenziali e raccogliere la firma del consenso informato da parte della paziente.

L’esame somatico deve essere particolarmente accurato: inizialmente, verrà effettuato l’esame top to toe (“dalla testa ai piedi”) alla ricerca delle lesioni somatiche più tipiche della violenza, non dimenticando di annotarne sempre le caratteristiche (sede, dimensioni, forma, contorni, colore, decorso, margini, profondità, etc.); per l’esame della regione genito-anale sarà opportuno avvalersi di uno speculum o, se necessario, di un colposcopio e si dovranno raccogliere dei tamponi sia per ricercare apposizioni biologiche (sperma, saliva) sia per l’esecuzione di colture microbiologiche.

Al fine di tutelare la salute della vittima, verranno eseguiti test di laboratorio su sangue (per la ricerca o la stima dello stato anticorpale nei confronti di HIV, HCV, Sifilide, Chlamydia, ma anche per una valutazione tossicologica) e urine (per effettuare un test di gravidanza e anche per la valutazione tossicologica); inoltre, si dovranno repertare peli, capelli e imbrattature sub-ungueali che dovranno essere adeguatamente conservati, nella prospettiva di eventuali future indagini giudiziarie.

Sarebbe inoltre opportuno instaurare da subito un’adeguata terapia farmacologia per la cura e prevenzione infettivologica di eventuali ferite e malattie sessualmente trasmesse e per controllare l’ansia profilattica per le MTS (in particolare, gonorrea, sifilide, chlamydia, trichomonas), vaccino per l’HBV e terapia profilattica per HIV (di non certo risultato).

Infine, è altamente raccomandabile fissare successivi incontri di follow-up, con il “gruppo di coordinamento”, (a 2 settimane, 3 mesi e 6 mesi), in occasione dei quali si dovrà nuovamente esaminare la stato di salute complessivo della vittima, nella sua globalità psico-fisica (ripetere il test di gravidanza ed il prelievo ematico per eseguire il test per l’HIV e accertarsi che la stessa abbia seguito correttamente le terapie precedentemente prescritte).

Al medico legale spettano due compiti fondamentali: relativamente alla parte semeiotico-laboratoristica, quello di accertarsi che le lesioni riportate vengano descritte esaustivamente e documentate fotograficamente e che i reperti biologici siano raccolti e conservati in modo corretto; relativamente alla parte giuridica egli dovrà accertare la fondatezza del rapporto di causalità e l’eventuale coesistenza di presupposti atti a configurare, nelle violenze, un reato perseguibile d’ufficio e, quindi, da denunciarsi all’Autorità Giudiziaria.

Valutazione medica di una vittima di stupro

Sebbene i provvedimenti medici e il supporto psicologico per la vittima di una violenza carnale rappresentino il primo intervento sanitario, occorre ricordare che la violenza carnale è un crimine e che la medicina legale prescrive alcuni accorgimenti per la valutazione medica e per la raccolta dei dati. Le procedure di valutazione e per il referto medico devono essere adattate alla legislazione locale. Tale documentazione è a volte utilizzata durante il procedimento giudiziario e può essere di aiuto per ricordare i fatti qualora sia richiesta la testimonianza. A meno che non venga richiesta dal giudice, la relazione non deve essere mai rilasciata senza il consenso scritto della paziente.

Ogni qualvolta sia possibile, la paziente deve essere trattata in un centro specializzato per il trattamento delle vittime di violenza carnale, centro che è separato dal pronto soccorso e utilizza personale specificamente preparato e motivato.

Anamnesi ed esame obiettivo: un breve racconto dell’episodio da parte della paziente fornisce l’indicazione per le zone che devono essere oggetto di valutazione medica e di trattamento; il racconto dell’episodio è spesso fonte di agitazione per la paziente e una completa descrizione può essere rimandata a un secondo tempo, dopo aver affrontato gli aspetti terapeutici più urgenti. Le ragioni delle domande poste e delle procedure di valutazione non risultano spesso chiare alla paziente; p. es., può essere necessario dire a una paziente che il conoscere la data dell’ultima mestruazione o l’uso di mezzi contraccettivi aiuta a stabilire il rischio di una gravidanza o che l’informazione relativa alla data dell’ultimo rapporto sessuale è importante per stabilire la validità dell’analisi dello sperma.

Poiché queste pazienti hanno vissuto una esperienza senza il proprio consenso, è importante avere la loro collaborazione e il permesso di effettuare la visita. Devono essere descritti i dettagli dell’esame pelvico, annotando mano a mano il suo svolgimento e i risultati devono essere rivisti insieme alla paziente. La vittima di una violenza carnale potrebbe non sentirsi a proprio agio se esaminata da un medico di sesso opposto ed è quindi necessaria la presenza di un infermiere o un volontario dello stesso sesso della vittima per prestarle assistenza e rendere più efficace la visita.

Gli indizi raccolti durante l’esame e tutti i campioni di laboratorio devono essere conservati singolarmente e attentamente siglati, datati e sigillati. In caso di spedizione dei campioni alla polizia o in laboratorio va conservata la ricevuta. Non vengono prelevati, sistematicamente, campioni per l’identificazione dell’aggressore con l’esame del DNA, ma questo dipende dalla legislazione locale.

Valutazione psicologica: la violenza carnale pone problemi sia psicologici che sociali per la vittima, la quale deve spesso far fronte da un lato al proprio stato d’animo e dall’altro alle frequenti reazioni negative (p. es., un atteggiamento inquisitorio o derisorio) degli amici, della famiglia e dei funzionari. Bisogna considerare le pazienti come affette da uno stress post-traumatico che solitamente ha una fase acuta che dura da pochi giorni a poche settimane, seguita da un processo a lungo termine di riorganizzazione e recupero.

Le frequenti reazioni intermedie sono la paura e la rabbia; le reazioni esteriori della paziente variano dalla loquacità, tensione nervosa, pianto e tremore, allo shock e all’incredulità, con calma, quiescenza e sorriso. Queste ultime risposte raramente non indicano che la vittima è indifferente all’accaduto; possono, invece, essere reazioni elusive o possono riflettere la spossatezza fisica o un modo di fronteggiare la situazione controllando le proprie emozioni. Le pazienti sono, in genere, notevolmente impaurite e imbarazzate e si sentono umiliate. La reazione di rabbia di molte delle vittime si può scaricare sul personale dell’ospedale, che deve esserne consapevole e non reagire in modo a sua volta aggressivo.

Gli effetti a lungo termine della violenza carnale comprendono il rivivere le sensazioni dell’aggressione (flashback), l’avversione per il sesso, l’ansia, le fobie, la diffidenza, la depressione, gli incubi e i disturbi del sonno, i sintomi somatici e l’isolamento sociale. Alcune donne diventano disordinate e agiscono in modo difforme dal loro carattere. I sensi di colpa e la vergogna compaiono allorquando le pazienti ritengono, generalmente in modo irrazionale, di essere state in qualche modo responsabili dell’episodio o che avrebbero potuto evitare l’aggressione o che la violenza subita rappresenti una punizione per qualche immaginaria trasgressione commessa.

Il rapporto medico può includere un breve racconto dell’episodio di violenza, descritto con le parole riferite dalla paziente stessa, e una relazione sulle lesioni riportate e sul tipo di rapporto sessuale. Non è necessario attestare se vi sia stata o meno violenza carnale, in quanto ciò rientra nella competenza medico-legale, ma occorre riportare una diagnosi comprensiva di tutti i problemi probabili o possibili sia fisici che psichici.

Terapia

Trauma fisico: la maggior parte delle lesioni è generalmente di tipo minore e viene trattata in modo conservativo, ma possono essere presenti lesioni più gravi che richiedono un trattamento chirurgico. La lacerazione della parte superiore della vagina può richiedere una laparoscopia per stabilire la profondità della lesione, specialmente nelle bambine.

Trauma psichico: nell’insieme, gli aspetti psico-sociali sono quelli potenzialmente più a rischio e richiedono un’attenta gestione. È molto importante trattare le pazienti con rispetto, accertarsi che non siano lasciati sole, rassicurarle sul fatto che non corrono pericoli, dimostrare comprensione ed empatia e spiegare in dettaglio come procederà la valutazione.

Un medico tranquillo, non inquisitorio e disposto ad ascoltare è già terapeutico. Dato che le pazienti sono traumatizzate e molti dettagli possono risultare imbarazzanti, spesso vengono omessi particolari importanti. Quindi, i dettagli specifici sull’aggressione, le minacce, il comportamento violento e gli atti sessuali commessi devono essere ottenuti con caute domande. Può essere dimostrata empatia riconoscendo che le domande possono essere imbarazzanti o possono aumentare le paure della paziente. Appropriatamente condotto, un tale colloquio, potenzialmente doloroso, può essere l’inizio del processo terapeutico. L’impatto psicologico complessivo non può essere accertato alla prima visita e quindi devono essere programmate delle visite di controllo. Durante la prima visita, devono essere spiegate alla paziente le possibili sequele psicologiche e sociali e deve essere organizzata la presentazione a una persona esperta nel trattamento d’urgenza dello stupro. Qualora persistano le manifestazioni di stress acuto o appaiano probabili i problemi psicologici di lunga durata, è indicato l’intervento dello psichiatra. Alcune pazienti sembrano adattarsi velocemente negando inconsciamente la violenza subita e tornando rapidamente alle normali attività, ma più tardi manifestano i sintomi e i segni del disordine da stress post-traumatico.

Supporto ambientale: il medico, spesso, si deve occupare delle intense reazioni della famiglia e degli amici, che possono essere fonte sia di aiuto che di stress aggiuntivo. In un primo momento, il medico deve parlare con queste persone e tentare di ridurre le loro forti sensazioni di ansia, rabbia o colpa, dal momento che queste abitualmente aumentano l’intensità delle reazioni emozionali della paziente. Bisogna spiegare ai familiari e agli amici come ascoltare la paziente in modo da aiutarla: questo è possibile soltanto se riescono a controllare le loro emozioni in sua presenza. Un sostegno da parte dei sanitari, degli amici e della famiglia insieme al trattamento a lungo termine è di vitale importanza.

Profilassi delle malattie sessualmente trasmesse (STD): dal momento che il rischio di contagiarsi con una delle STD (p. es., la gonorrea, la sifilide, le infezioni da Chlamydia) è quasi sempre una grossa preoccupazione, devono essere prese delle misure preventive. Il test per l’epatite B e quello rapido per le reagine plasmatiche sono appropriati. La profilassi consiste nella somministrazione di ceftriaxone, 250 mg IM in singola dose, metronidazolo, 2 g PO in singola dose e doxicillina, 100 mg PO bid per 7 gg. I test per la gonorrea, la Chlamydia, la sifilide e l’epatite devono essere ripetuti entro 6 sett. I test per la sifilide e per l’epatite devono essere ripetuti dopo 6 mesi.

La trasmissione del HIV è sempre una preoccupazione, nonostante la scarsa probabilità di acquisire l’infezione in un solo incontro. Dopo la consulenza e con il consenso informato della paziente, il medico deve consigliare di eseguire il test durante la valutazione iniziale e dopo 90 e 120 gg. Se uno dei test risulta positivo, deve essere iniziato immediatamente il trattamento con la terapia antivirale.

Profilassi della gravidanza: la gravidanza dopo uno stupro è molto rara. I fattori che determinano la possibilità di una gravidanza includono la data dell’ultimo ciclo mestruale e l’eventuale uso dei contraccettivi. Con i test per le gonadotropine corioniche umane, la gravidanza può essere scoperta precocemente con facilità; il test dovrebbe essere eseguito entro 6 sett. Tuttavia, deve essere offerta la contraccezione del giorno dopo. Due compresse di un contraccettivo orale contenente 50 g di etinilestradiolo sono somministrate subito, seguite da 2 compresse 12 h dopo; questo trattamento è efficace nel 99% dei casi se somministrato entro 72 h dallo stupro. Qualora sia possibile una gravidanza preesistente, non bisogna somministrare estrogeni fino al momento della certezza diagnostica. Se la gravidanza è conseguenza dello stupro, deve essere accertata l’attitudine della paziente nei confronti della gravidanza e dell’aborto e, se appropriata, deve essere offerta la possibilità di un’interruzione elettiva.

Considerazioni aggiuntive: è necessario riserbo per la visita e per la consulenza. Si deve offrire alla paziente la disponibilità di servizi igienici (molte pazienti desiderano prima di tutto lavarsi, alcune sono sporche delle urine dell’assalitore o sono state violentate all’aperto, alcune vogliono lavarsi la bocca). Può essere necessario del denaro o accompagnare la paziente a casa. In più, qualora nell’area esista un centro per l’assistenza alle vittime della violenza carnale, è bene indirizzarvi la paziente che vi troverà un sostegno medico, psicologico e legale. DEVE ESSERE AVVERTITA LA POLIZIA.